Today Y-M-D
Please read carefully:
I voluntarily agree to COVID-19 testing for myself or for my child. I authorize this COVID-19 testing unit to conduct collection and testing for COVID-19 on either myself or my child as ordered by an authorized medical provider or public health official. I understand, as required by law (Utah Administrative Rule R386-702), my or my child’s test results will be disclosed to the county, state, or to other governmental entities. I consent to have my or my child’s test result shared with a designated team representative. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) generally requires that schools notify parents before a disclosure of information from student education records. As a parent or student who has turned 18, you have a right to request a copy of your or your or child’s records that have been disclosed to the Utah Department of Health. I understand the testing unit is not acting as my or my child’s medical provider. This testing does not replace treatment by my or my child’s medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my or my child’s test results. I agree to seek medical advice, care, and treatment from my or my child’s medical provider if I have questions or concerns, or if my or my child’s condition worsens. I understand that, as with any medical test, there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result. I understand that I have the opportunity to ask questions before I sign, and can ask additional questions at any time.
Acepto voluntariamente que se me haga la prueba de COVID-19 a mí o a mi hijo(a). Autorizo a esta unidad de pruebas de COVID-19 a realizar la recolección y las pruebas de COVID-19 en mí o en mi hijo(a) según lo ordene un proveedor médico autorizado o un funcionario de salud pública. Entiendo que, como lo exige la ley (Regla Administrativa de Utah R386-702), los resultados de las pruebas de mi hijo(a) o de mí mismo(a) se divulgarán al condado, al estado o a otras entidades gubernamentales. Doy mi consentimiento para que los resultados de las pruebas de mi hijo(a) sean compartidos con un representante del equipo designado. La Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Parte 99) generalmente requiere que las escuelas notifiquen a los padres antes de que se divulgue información de los registros de educación de los estudiantes. Como padre o estudiante que ha cumplido los 18 años, usted tiene derecho a solicitar una copia de sus registros o los de su hijo(a) que han sido divulgados al Departamento de Salud de Utah.
Entiendo que la unidad de pruebas no está actuando como mi proveedor médico o el de mi hijo(a). Esta prueba no reemplaza el tratamiento de mi proveedor médico o el de mi hijo(a), y asumo la completa y total responsabilidad de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba o la de mi hijo(a). Estoy de acuerdo en buscar el consejo médico, la atención y el tratamiento de mi proveedor médico o de mi hijo(a) si tengo preguntas o preocupaciones, o si mi condición o la de mi hijo(a) empeora. Entiendo que, al igual que con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de que el resultado de la prueba de COVID-19 sea falso positivo o falso negativo. Entiendo que tengo la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar, y puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento.
* must provide value
I consent (for myself) (Doy mi consentimiento (por mí)) I consent for my minor child (Doy mi consentimiento por mi hijo menor de edad) I don't consent (No doy mi consentimiento) I consent (for myself) (Doy mi consentimiento (por mí))
I consent for my minor child (Doy mi consentimiento por mi hijo menor de edad)
I don't consent (No doy mi consentimiento)
Date of BirthFecha de nacimiento
* must provide value
M-D-Y
View equation
Date of birth is in the future. Please add a valid date of birth.
Name of the school you, or your student attends:
* must provide value
Salt Lake Center for Science Education Backman Elementary Beacon Heights Elementary Bonneville Elementary Bryant Middle Children Behavior Therapy Unit Clayton Middle Dilworth Elementary East High Edison Elementary Emerson Elementary Ensign Elementary Escalante Elementary Franklin Elementary Glendale Middle Hawthorne Elementary Highland High Highland Park Elementary Hillside Middle Horizonte Instruction & Training Center Indian Hills Elementary Innovations High Liberty Elementary M. Lynn Bennion Elementary Mary W. Jackson Elementary Meadowlark Elementary Mountain View Elementary Newman Elementary Nibley Park Elementary North Star Elementary Northwest Middle Parents & Visitors Parkview Elementary Riley Elementary Rose Park Elementary Salt Lake Head Start Uintah Elementary Wasatch Elementary Washington Elementary West High Whittier Elementary
Female (Mujer)
Male (Hombre)
Not Provided (No proporcionado)
Female (Mujer)
Male (Hombre)
Not Provided (No proporcionado)
Please fill out the parent/guardian information
M-D-Y
Hispanic or Latino (Hispano o latino) NOT Hispanic or Latino(NO Hispano o Latino) Unknown (Desconocido) Not Reported (No Reportado) Hispanic or Latino (Hispano o latino)
NOT Hispanic or Latino(NO Hispano o Latino)
Unknown (Desconocido)
Not Reported (No Reportado)
Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander American Indian or Alaska Native White Other Race Unknown / Not Reported Asian
Black or African American
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native
White
Other Race
Unknown / Not Reported
Utah Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Phone numberNumero de teléfono
* must provide value
Include Area Code
Please provide the email where you would like test results sent. The email provided will be used to send a secure email containing results from the test.
Por favor, proporcione el email donde quiere que se le envíen los resultados de la prueba. El email proporcionado será usado para enviar un email seguro con los resultados de la prueba.
* must provide value
Confirm Email Address:Confirme la dirección de e-mail:
* must provide value
View equation
Email addresses do not match, in order to receive your test result over email you must confirm your email address.
Patient/Resident
Healthcare Worker
Staff Member
Visitor
Patient/Resident
Healthcare Worker
Staff Member
Visitor
Exposure risk category - Healthcare Worker/Staff
Use the picture below to help determine risk. Please ask your facility administrator to help you determine your risk level if uncertain.
Exposure risk category
Use the picture below to help determine risk. Please ask your facility administrator to help you determine your risk level if uncertain.
Low
Higher
No known risk
Yes (Si)
No
Do you have any of the following symptoms?
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?
Fever or chills (Fiebre o escalofríos), cough (Tos), shortness of breath or difficulty breathing (Falta de aliento o dificultad para respirar), fatigue (Fatiga), muscle or body aches (Dolores musculares o corporales), headache (Dolor de cabeza), new loss of taste or smell (Nueva pérdida de gusto u olor), sore throat (Dolor de garganta), congestion or runny nose (Congestión o secreción nasal), nausea or vomiting (Náuseas o vómitos, diarrea), diarrhea
* must provide value
Yes (Si)
No
Unknown (Desconocido)
Yes (Si)
No
Unknown (Desconocido)
Have you tested positive for COVID-19 in the past 90 days?¿Ha salido positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 90 días?
Yes (Si)
No
Have you received the COVID-19 vaccine?
Yes (Si)
No
Has it been at least two weeks since your final dose?
Yes (Si)
No
Would you like to opt in to PCR testing if available at this testing event?
¿Querría optar por la prueba PCR si está disponible en este evento de pruebas?
It is possible that different testing modalities may be offered at this testing event in addition to BinaxNOW rapid antigen testing. The Utah Department of Health recommends receiving a PCR test if someone is not showing symptoms of illness (asymptomatic), has been vaccinated, or has tested positive for COVID-19 in the past 90 days, as the PCR method may provide a more accurate result. This PCR testing option will likely take the form of a shallow, minimally invasive anterior nasal swab collection if the testing event is being operated by state testing staff. If the PCR option is available at this testing event, you may choose to receive both rapid antigen and PCR if you or your child:
- does not have symptoms
- is fully vaccinated
- had COVID-19 within the past 90 days
Es posible que se ofrezcan diferentes tipos de pruebas en este evento, además de la prueba rápida de antígeno BinaxNOW. El Departamento de Salud de Utah recomienda hacerse una prueba PCR si alguien no muestra síntomas de enfermedad (asintomático), ha sido vacunado o ha salido positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 90 días, ya que la prueba PCR puede proporcionar un resultado más preciso. Esta opción de prueba PCR probablemente tomará la forma de una recolección de hisopo nasal anterior poco profunda y mínimamente invasiva si el evento de prueba está siendo operado por el personal de pruebas del estado. Si la opción de la prueba PCR está disponible en este evento de pruebas, puede elegir recibir tanto la prueba rápida de antígeno rápido como la PCR si usted o su hijo(a):
- no tiene síntomas
- está totalmente vacunado
- ha tenido COVID-19 en los últimos 90 días
Yes (Si)
No
I consent to receive my COVID-19 test result through a secure email. If I do not consent, I can receive a paper result at the testing location.Doy mi consentimiento para recibir el resultado de mi prueba de COVID-19 a través de un correo electrónico seguro. Si no doy mi consentimiento, puedo recibir el resultado en papel en el lugar de la prueba.
I Consent (Doy mi consentimiento)
I DO NOT Consent (NO doy CONSIENTO)
I Consent (Doy mi consentimiento)
I DO NOT Consent (NO doy CONSIENTO)
*** Your email address is not confirmed. If you would like to receive your test result over email, please verify your email address is correct and and confirmed.