COVID-19 Testing Registration Form

Please read carefully:

I voluntarily agree to COVID-19 testing for myself or for my child. I authorize this COVID-19 testing unit to conduct collection and testing for COVID-19 on either myself or my child as ordered by an authorized medical provider or public health official. I understand, as required by law (Utah Administrative Rule R386-702), my or my child’s test results will be disclosed to the county, state, or to other governmental entities. I consent to have my or my child’s test result shared with a designated team representative. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Part 99) generally requires that schools notify parents before a disclosure of information from student education records. As a parent or student who has turned 18, you have a right to request a copy of your or your or child’s records that have been disclosed to the Utah Department of Health.

I understand the testing unit is not acting as my or my child’s medical provider. This testing does not replace treatment by my or my child’s medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my or my child’s test results. I agree to seek medical advice, care, and treatment from my or my child’s medical provider if I have questions or concerns, or if my or my child’s condition worsens. I understand that, as with any medical test, there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result. I understand that I have the opportunity to ask questions before I sign, and can ask additional questions at any time.

Acepto voluntariamente que se me haga la prueba de COVID-19 a mí o a mi hijo(a). Autorizo a esta unidad de pruebas de COVID-19 a realizar la recolección y las pruebas de COVID-19 en mí o en mi hijo(a) según lo ordene un proveedor médico autorizado o un funcionario de salud pública. Entiendo que, como lo exige la ley (Regla Administrativa de Utah R386-702), los resultados de las pruebas de mi hijo(a) o de mí mismo(a) se divulgarán al condado, al estado o a otras entidades gubernamentales. Doy mi consentimiento para que los resultados de las pruebas de mi hijo(a) sean compartidos con un representante del equipo designado. La Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés) (20 U.S.C. § 1232g; 34 CFR Parte 99) generalmente requiere que las escuelas notifiquen a los padres antes de que se divulgue información de los registros de educación de los estudiantes. Como padre o estudiante que ha cumplido los 18 años, usted tiene derecho a solicitar una copia de sus registros o los de su hijo(a) que han sido divulgados al Departamento de Salud de Utah.

Entiendo que la unidad de pruebas no está actuando como mi proveedor médico o el de mi hijo(a). Esta prueba no reemplaza el tratamiento de mi proveedor médico o el de mi hijo(a), y asumo la completa y total responsabilidad de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba o la de mi hijo(a). Estoy de acuerdo en buscar el consejo médico, la atención y el tratamiento de mi proveedor médico o de mi hijo(a) si tengo preguntas o preocupaciones, o si mi condición o la de mi hijo(a) empeora. Entiendo que, al igual que con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de que el resultado de la prueba de COVID-19 sea falso positivo o falso negativo. Entiendo que tengo la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar, y puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento.

Patient's First Name
Primer nombre

Patient's Last Name
Apellido

Sex
Sexo

Ethnicity
Etnicidad

Race
Raza

Street Address
Dirección

City
Ciudad

State
Estado

Zip Code
Código postal

Phone number
Numero de teléfono

Please provide the email where you would like test results sent.  The email provided will be used to send a secure email containing results from the test.

Por favor, proporcione el email donde quiere que se le envíen los resultados de la prueba.  El email proporcionado será usado para enviar un email seguro con los resultados de la prueba.

Confirm Email Address:
Confirme la dirección de e-mail:

Do you have any of the following symptoms?

¿Tiene alguno de los siguientes síntomas? 

Fever or chills (Fiebre o escalofríos), cough (Tos), shortness of breath or difficulty breathing (Falta de aliento o dificultad para respirar), fatigue (Fatiga), muscle or body aches (Dolores musculares o corporales), headache (Dolor de cabeza), new loss of taste or smell (Nueva pérdida de gusto u olor), sore throat (Dolor de garganta), congestion or runny nose (Congestión o secreción nasal), nausea or vomiting (Náuseas o vómitos, diarrea), diarrhea

Have you tested positive for COVID-19 in the past 90 days?
¿Ha salido positivo en la prueba de COVID-19 en los últimos 90 días?

I consent to receive my COVID-19 test result through a secure email. If I do not consent, I can receive a paper result at the testing location.
Doy mi consentimiento para recibir el resultado de mi prueba de COVID-19 a través de un correo electrónico seguro. Si no doy mi consentimiento, puedo recibir el resultado en papel en el lugar de la prueba.