COVID Mobile Testing Registration Form (Formulario de registro de pruebas móviles de COVID)

First Name
Primer nombre

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Apellido

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Sexo

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Etnicidad

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Raza

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Estado

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Código postal

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Numero de teléfono

Please provide the email where you would like test results sent.  The email provided will be used to send a secure email containing results from the test.

Por favor, proporcione el email donde quiere que se le envíen los resultados de la prueba.  El email proporcionado será usado para enviar un email seguro con los resultados de la prueba.

Confirm Email Address:
Confirme la dirección de e-mail:

Are you pregnant?

Is this the first time you have been tested for COVID-19?
¿Es esta la primera vez que se hace la prueba de COVID-19?

Are you employed in healthcare?
¿Trabaja en el cuiado de la salud?

Have you been in close contact with someone who tested positive for COVID-19 in the last two weeks?

-Close contact means you were closer than 6 feed or 1 meters (about 2 arms lengths) to the person who tested positive for a total of 15 minutes or longer while he or she was infectious. A person is infectious up to 2 days before they develop symptoms or test positive.

¿Ha estado en contacto cercano con alguien que haya salido positivo de COVID-19 en las últimas dos semanas?

-Cerrar el contacto significa que estuvo más cerca de 6 pies o 2 metros (a unos dos brazos de distancia) de la persona que salió positiva por un total de 15 minutos o más mientras estaba infectado. Una persona es infecciosa hasta 2 días antes de desarrollar síntomas o salir positiva.

Do you have any of the following symptoms? Check all that apply
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?

Were you hospitalized because of COVID-19?
¿Ha sido hospitalizado por COVID-19?

Were you admitted to the ICU because of COVID-19?
¿Estuvo internado en una unidad de cuidados intensivos por COVID-19?

Are you a resident in a congregate care setting?

(including nursing home, residential care for people with intellectual and developmental disabilities, psychiatric treatment facility, group home, board and care home, homeless resource center, foster care or other setting)

¿Es usted residente en un centro de cuidados colectivos?

(incluyendo un hogar de ancianos, atención residencial para personas con discapacidades intelectuales y de desarrollo, centro de tratamiento psiquiátrico, hogar grupal, hogar de hospedaje y cuidado, centro de recursos para personas sin hogar, cuidado adoptivo u otro ambiente)

I consent to receive my COVID-19 test result through a secure email. If I do not consent, I can receive a paper result at the testing location.
Doy mi consentimiento para recibir el resultado de mi prueba de COVID-19 a través de un correo electrónico seguro. Si no doy mi consentimiento, puedo recibir el resultado en papel en el lugar de la prueba.

Please read carefully:

I authorize this COVID-19 testing unit to conduct collection and testing for COVID-19 as ordered by an authorized medical provider or public health official. I understand, as required by law, my test results will be disclosed to the county, state, or to other governmental entity. I consent to have the test result shared with a designated team representative. I understand the testing unit is not acting as my medical provider, this testing does not replace treatment by my medical provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action with regards to my test results. I agree I will seek medical advice, care, and treatment from my medical provider if I have questions or concerns, or if my condition worsens. I understand that, as with any medical test, there is the potential for a false positive or false negative COVID-19 test result. I, the undersigned, have been informed about the test purpose, procedures, possible benefits, and risks. I have been given the opportunity to ask questions before I sign, and I have been told that I can ask additional questions at any time and have been given instructions how to obtain a copy of this Informed Consent. I voluntarily agree to this testing for COVID-19.

Por favor, lea con atención:

Autorizo a esta unidad de pruebas de COVID-19 a llevar a cabo la recolección y prueba de COVID-19 según lo ordenado por un proveedor médico autorizado o un oficial de salud pública. Entiendo que, como lo requiere la ley, los resultados de mis pruebas serán revelados al condado, estado o a otra entidad gubernamental. Consiento en que el resultado de la prueba se comparta con un representante designado del equipo. Entiendo que la unidad de pruebas no actúa como mi proveedor médico, esta prueba no reemplaza el tratamiento de mi proveedor médico, y asumo la completa y total responsabilidad de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mi prueba. Estoy de acuerdo en que buscaré consejo, cuidado y tratamiento médico de mi proveedor médico si tengo preguntas o preocupaciones, o si mi condición empeora. Entiendo que, como con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de un resultado falso positivo o falso negativo de la prueba de COVID-19. Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito de la prueba, los procedimientos, los posibles beneficios y riesgos. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar, y se me ha dicho que puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento y se me han dado instrucciones para obtener una copia de este Consentimiento Informado. Acepto voluntariamente esta prueba para COVID-19.